МИШЕНИ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ
Когнитивная психотерапия больше подходит людям, способным к самонаблюдению и рефлексии относительно своих собственных мыслей и фантазий. Неврозом, вследствие этого, заболевают чаще интеллектуальные и высокочувствительные люди. Поскольку выработка неправильных суждений, по всей вероятности, у таких людей становится глубоко укоренившейся привычкой (стереотипом мышления), которую человек даже не может осознать, то для ее исправления ему необходимо предложить пройти несколько этапов. 1. Человек должен научиться осознавать, о чем он каждый раз думает. Речь идет об осознавании второго плана мыслей – «автоматических». 2. Он должен научиться выявлять среди них, так называемые, антиприспособительные мысли, т. е. мысли, искажающие реальность. 3. Он должен научиться критически оценивать эти мысли. А для этого он нуждается в обратной связи, чтобы подтвердить правильность предпринятых изменений и значения этих мыслей для себя. Эту связь может дать на первых этапах психотерапевт. В этой связи различают следующие типы мышления (мыслей), служащих источником проблем: 1) прямые, четкие искажения реальности: мысли параноидного больного, искажения реальности у больных неврозом менее ощутимы, другие искажения типа: «Я никому не нужен»; 2) нелогичное мышление: реальность оценивается без искажений, а система логических выводов страдает; ложное истолкование событий изначально; к примеру, обобщения – генерализации. Как известно, эмоциональными реакциями, мотивацией и поведением, направленным вовне, руководит мышление. Человек может не замечать своих автоматических мыслей, во многом влияющих на его действия, чувства и на то, как он перерабатывает свой жизненный опыт. Однако после некоторой тренировки и обучения он сможет лучше осознавать эти мысли и выделять их с высокой степенью систематичности. Это возможно – воспринять мысль, заострить на ней свое внимание и оценить ее точно так же, как обдумать то или иное ощущение (боль) или внешний сигнал (слово, сообщение). Поэтому существует термин «антиприспособительные мысли» – такое мыслеобразование, которое мешает человеку справляться со своими ощущениями и жизненными ситуациями, неоправданно нарушает внутреннюю гармонию и приводит к неадекватным избыточным реакциям. При когнитивной психотерапии больной концентрирует свое внимание на тех мыслях и образах, которые вызывают излишний дискомфорт, излишние переживания или ведут к пораженческому поведению. Интенсивность и выяв-ляемость антиприспособительных мыслей тем выше, чем тяжелее расстройство у больного. Депрессивный больной может не осознавать такой тип мышления, а обсессивный – осознает. Основная методика помощи больному в определении содержания автоматических мыслей заключается в обучении его наблюдению за последовательностью внешних событий и своей реакцией на них. Обычно существует разрыв между сигналом и эмоциональной реакцией. Эмоциональное беспокойство станет объяснимым, если больной сможет вспомнить свои мысли, промелькнувшие у него в интервале между сигналом и эмоциональной реакцией. Психотерапевтическая задача состоит в том, чтобы заполнить это «белое пятно» в мышлении больного в соответствии со своей системой представлений. Пример. Больной встретил человека, который сообщил ему о смерти друга в автомобильной катастрофе, и ощутил тревогу. Этот больной смог заполнить «белое пятно», вспомнив, что вообразил себя на месте жертвы. Заполнение «белого пятна» помогает людям, которые в межличностных отношениях испытывают избыточный стыд, тревогу, гнев, уныние, боязнь публичных мест, неудобных ситуаций. Таким образом, можно расчленить автоматизированные мысли и вызываемые ими эмоциональные расстройства на 4 вида. Мысли, направленные к себе: 1) отвечающие нереалистичному принципу долженствования (я что-то должен, обязан, другие должны, обязаны); 2) мысли фрустрирующего характера – катастрофичные («это ужасно», «я, наверное, умру»). Мысли, направленные вовне: 1) оценочного характера, исходящие из социальных норм, а значит, нереалистичные; 2) выражающие внутренние потребности. I этап лечения – сведение числа проблем к минимуму. Сводится к тому, чтобы выявлять у людей эти блоки, структурировать их, сводить их к минимуму и работать с ними. Что касается больных: здесь следует также объединять множество симптомов в одну или две группы по сходству их вызывания. Например, страх перед лифтами, туннелями, замкнутым пространством, полет в самолете, влажной погодой. Их знаменателем может быть – боязнь задохнуться, убеждение больного, что во всех этих ситуациях высок риск лишиться воздуха. Здесь следует выявить первичный случай, событие, которое породило этот страх, и работать с ним. Далее, исследовав генез этих симптомов, следует помочь больному научиться новым способам решения проблем. Тогда нужно применить поведенческий вариант – когнитивно-поведенческая терапия. II этап – децентрализация и отстраненность – отдаление переживаний. Психотерапевт обучает больных тому, чтобы переживания и эмоции отвечали принципу адекватности. Некоторые больные, научившиеся осознавать свои автоматизированные мысли, сразу же признают их необоснованность и антиприспособительный характер. Они учатся оценивать их объективно, а значит, и отстраняться. Постепенно приобретают способность не отождествлять эти мысли с реальностью, тренируют свое умение «отстраняться». А для этого они получают положительную обратную связь от психотерапевта. В этой технике работают гносеологические корни, такие как: отстраненность, проверка реальности своих наблюдений, обоснованность выводов. Все это возможно применять к людям, которые недостаточно хорошо дифференцируют реальную ситуацию и свои представления о ней (истерики). III этап – деперсонализация переживаний – не относить к себе то, что происходит вокруг. Подтверждение выводов Человек склонен расценивать свои мысли, как будто они являются слепком внешнего мира, и приписывает им истинность. У больных неврозом искаженные представления ведут к искаженному мышлению в определенных сферах жизни. Здесь они и делают глобальные, недифференцированные выводы вместо тонкого различения, необходимого для того, чтобы жить в соответствии с реальностью. Больные часто перескакивают к произвольным выводам, минуя логику, неправомерно преувеличивая и обобщая. Психологический вред – это мысли, касающиеся чувства униженности, оскорблений, когда просто думает, что его оскорбили, критика, отвергнутость в то время, как этого на самом деле и не было. Некоторые правила и отношения, которые предрасполагают людей к избыточному унынию и депрессии, например: 1. Для того чтобы быть счастливым, я во всех делах должен добиваться успеха. 2. Если я не занимаю высокого положения, я – неудачник. 3. Замечательно быть популярным, богатым; ужасно быть посредственностью. 4. Моя ценность как человека зависит от того, что обо мне думают люди. 5. Если меня не любят, я ничего не стою. Важно, чтобы человек научился пользоваться более умеренными, более реалистичными правилами. (А. Бек не говорит о получении «обратной связи», как это делается в групповой психотерапии). Правила со словом «должен». Они касаются боли и удовольствия, например: 1. Я должен быть в высшей степени великодушным, внимательным, достойным. 2. Я должен быть хорошим родителем, супругом, любовником. 3. Я должен переносить все тяготы хладнокровно. 4. Я должен все знать, понимать, предвидеть. 5. Я всегда должен отстаивать свои права. 6. Я никогда не должен уставать и болеть. Суть психотерапевтического вмешательства, следовательно, в том, чтобы научить больного вспоминать все мысли, предшествующие тревоге, страху, депрессии, и оценивать их обоснованность. Научившись определять свои мысли, вызывающие соответствующие переживания, человек учится отстраняться от них и подвергать их проверке на соответствие реальности. Когнитивная психотерапевтическая модель состоит из: 1) самонаблюдения; 2) установления взаимосвязи между мыслями, чувствами, эмоциями; 3) обучения больных считать свои мысли не фактами, а гипотезами; 4) проверки подобных гипотез; 5) сведения воедино допущений, послуживших основанием для этих гипотез; 6) демонстрации неверности некоторых правил, составляющих систему убеждений больного.