ФИБРОМИОМА МАТКИ

мед.
Фибромиома матки (ФМ) — ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Опухоль может быть одиночной, но чаще выявляют, множественные узлы (иногда до 10 и более).

Частота

Выявляют у 4-11% всех женщин, у 20% женщин старше 30 лет и у 40% женщин старше 50 лет.
Типы — интрамуральная (внутримышечная), субмукозная (подсли-зистая) и субсерозная. Первоначально опухоль возникает межмышечно, затем, в зависимости от направления роста, развиваются интрамуральные (в толще стенки матки), субмукозные (растущие в сторону эндометрия) и субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) ФМ
• Интрамуральные ФМ возникают наиболее часто -изолированные инкапсулированные узлы различного размера. ФМ, расположенные в широкой связке матки, называют внутрисвязочными
• Субмукозные ФМ — узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке). Субмукозные ФМ обычно быстро растут и часто сопровождаются изменением покрывающего их эндометрия и кровотечениями
• Субсерозные ФМ — также часто образуют ножку и способны достигать значительных размеров, не вызывая при этом каких-либо симптомов. Как правило, такие ФМ подвижны; их необходимо отличать от солидных поражений придатков матки. Узлы на ножке часто фиксируются к сальнику или к брыжейке тонкой кишки. ФМ могут получать дополнительное кровоснабжение из места вторичного прикрепления. В процессе роста ФМ дополнительный источник кровоснабжения может стать основным. При некрозе ножки (например, в результате перекрута) ФМ становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, превращаясь в паразитирующую ФМ.

Этиология и патогенез

ФМ появляется в результате локальной пролиферации ГМК. По мере роста в структуре ФМ начинают преобладать фиброзные элементы
• ФМ развиваются из незрелых ГМК
• Сокращения матки, создающие области напряжения внутри мио-метрия, могут служить стимулом к росту этих малодифференцированных клеток
• Множество областей напряжения внутри миомет-рия приводит к развитию множественных ФМ
• Хотя при ФМ содержание эстрогенов в крови обычно не изменено, их развитие тесно
связано с гормональным дисбалансом, в т.ч.с гиперэстрогенией
• ФМ редко возникают до полового созревания и после менопаузы
• В постменопаузе рост ФМ прекращается, однако они нередко подвергаются обратному развитию
• Рост ФМ ускоряется во время беременности
• ФМ часто появляются на фоне состояний, сопровождающих гиперэстрогению (например, ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия)
• ФМ могут возникать и у женщин с нормальным менструальным циклом, т.е. без гормональных нарушений.

Патоморфология

• Макроскопическая картина. ФМ считают инкапсулированным образованием,поскольку она чётко отграничена и не инфильтрирует близлежащие ткани, хотя капсулы, как таковой, нет (имеется псевдокапсула). Псевдокапсула состоит из фиброзной и мышечной тканей матки. Поскольку кровеносные сосуды проходят по периферии узла, центральная часть опухоли подвержена дегенеративным изменениям. На срезе ткань опухоли гладкая, плотная, розовато-белая (цвет зависит от степени кровоснабжения). На поверхности опухоли — трабекулярная исчерченность в форме завитков
• Микроскопическая картина. Образована пучками ГМК и соединительнотканными элементами, скрученными и переплетёнными в виде петель
• Дегенеративные изменения ФМ могут быть обусловлены нарушением кровотока (артериального или венозного), инфицированием или злокачественной трансформацией и приводят к изменению макро- и микроскопических характеристик опухоли
• Гиалиновая дистрофия — наиболее распространённый тип дегенерации почти во всех ФМ. Избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном итоге, к кальцификации
• Кистозное перерождение иногда может быть следствием некроза, но обычно кистозные полости возникают в результате гиалиновой дистрофии
• Некроз. Обычная причина некроза — ухудшение кровоснабжения или инфекция. Особый вид некроза — красная дегенерация — возникает чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом
• Мукоидное набухание. При нарушении кровоснабжения, особенно в больших узлах, области гиалинизации могут подвергаться мукоидной (миксоматозной) дегенерации; очаг поражения имеет мягкую желатинообразную консистенцию. Дальнейшая дегенерация может привести к полному разжижению узла и его кистозному перерождению
• Саркоматозное перерождение опухоли возникает менее чем в 1% случаев. При этом в центре доброкачественной псевдоинкапсулированной ФМ выявляют клетки лейомиосаркомы.

Клиническая картина

• Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея), интенсивность кровотечений постепенно нарастает, что может привести к выраженной анемии
• Сильное кровотечение возникает либо вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую оболочку ФМ, либо из-за растяжения полости матки, увеличения менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных ФМ
• Часто ФМ сочетаются с полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение
• В некоторых случаях возможны и межменструальные кровотечения. ФМ не влияют на баланс половых гормонов в организме и, следовательно, на регулярность менструального цикла.
• Боль. Неосложнённые ФМ матки обычно безболезненны. Острая боль обусловлена перекрутом ножки или некрозом узла ФМ. Схваткообразные боли характерны для подслизистых ФМ, далеко выступающих в полость матки.
• Сдавление органов малого таза обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 нед беременности и более
• Учащение мочеиспускания обусловлено сдавленней ФМ мочевого пузыря
• Задержка мочи возникает при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста, при этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро-везикального угла и прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению
• Гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит обусловлены сдавлением мочеточников расположенными внутрисвязоч-но узлами
• Запоры и затруднения дефекаций могут быть вызваны крупными узлами, расположенными по задней стенке матки.
• Бесплодие. ФМ может препятствовать продвижению яйцеклетки по маточной трубе и имплантации концептуса
• Большие интрамуральные ФМ, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы
• Эндометрий над субмукозной ФМ может находиться в другой фазе цикла, нежели чем остальные участки эндометрия
• У женщин с субмукозными или интрамуральными ФМ чаще возникают выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика

• Пальпация живота. ФМ пальпируются в виде плотных узлов неправильной формы. При саркоме, отёке и дегенерации ФМ узлы обычно мягкие, болезненные. При беременности матка мягковатой консистенции t Исследование органов малого таза. Наиболее характерный признак — увеличение матки. Она, как правило, асимметрична, с неправильными очертаниями и подвижна при отсутствии спаек
• Для субмукозных ФМ характерно симметричное увеличение матки
• Некоторые субсерозные миоматозные узлы могут быть не связаны с телом матки и свободно перемещаться в брюшной полости. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями придатков матки и внетазовыми новообразованиями
• ФМ, локализованные в шейке, и субмукозные ФМ на ножке могут далеко выдаваться в просвет шеечного канала; иногда субмукозная ФМ может быть видна на уровне шеечного зева или входа во влагалище
• Бимануальное исследование проводят каждые 3-6 мес
• Пальпацию прямокишечно-маточных связок проводят для выявления эндометриоза, часто сочетающегося с ФМ
• При ФМ увеличена кровопотеря во время менструаций, поэтому пациенткам регулярно проводят анализ крови. Для коррекции ЖДА назначают препараты железа
• УЗИ органов малого таза используют в случаях, когда увеличенная матка заполняет полость малого таза, затрудняя физикальное обследование, а также для выявления гидронефроза, возникающего вследствие сдавления мочеиспускательного канала миоматозной маткой
• При подозрении на субмукозную ФМ обычно проводят гистеросальпингографию или гистероскопию
• КТ/МРТ
• При быстром росте миоматозных узлов необходимо исключить злокачественное перерождение.

Дифференциальный диагноз

• Маточная беременность
• Опухоль яичника
• Опухоль слепой или сигмовидной кишки
• Аппендикулярный абсцесс
• Дивертикулит
• Нефроптоз.

Лечение:

Наблюдение. При ФМ небольшого размера и отсутствии клинической симптоматики — периодическое обследование пациенток (при стабильности симптоматики — каждые 6 мес, при впервые диагностированных случаях, при больших размерах опухоли — каждые 2-3 мес).
Диета. В рацион необходимо включить подсолнечное, кукурузное, соевое масло, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины группы В. Рекомендуют употребление минеральных вод — Ессентуки 4, Ессентуки 17, Боржоми, Смирновская — за 30 мин до еды, чередуя с приёмом яблочного, свекольного, сливового или картофельного сока. Консервативное лечение
• Показания: небольшая величина опухоли (до размеров 12-не-дельной беременности у женщин репродуктивного возраста, 14-15-недельной беременности в пременопаузе), итра-муральная или субсерозная локализация. Необходимо перед назначением консервативного лечения провести кольпоскопию, раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.
• Абсолютные противопоказания: подозрение на саркоматоз-ное перерождение, рождение субмукозного узла, некроз, перекрут ножки субсерозного узла, сочетание ФМ с опухолями яичника, раком матки и другими заболеваниями, требующими немедленного хирургического лечения.
• Агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу, можно назначать л/к 1 р/мес в течение 6 мес. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: назальный спрей Синарел, Золадекс Депо, Люпрон Депо
• При таком режиме введения размеры ФМ уменьшаются на 55%
• После прекращения лечения ФМ обычно снова начинают увеличиваться
• Противопоказания: остеопороз в анамнезе, не рекомендуют назначать длительными курсами молодым женщинам из-за возможности развития остеопороза
• Побочные эффекты: острая симптоматика, характерная для менопаузы (приливы, ночные поты, бессонница, эмоциональная лабильность и остеопороз).
• Женщинам старше 45 лет показано назначение андрогенов, седативных препаратов.
• Витамин А с 5 по 25 день менструального цикла в течение 12 мес, витамины группы В, К, Е, С.
• Коррекция сопутствующей патологии, например ЖДА.
• Физиотерапия — электрофорез с калия йодидом, медью или цинком, электростимуляция шейки матки, шейно-лицевая и эндоназальная ионогальванодиатермия.
• Бальнеологические факторы — йодобромные, радоновые, жемчужные ванны.
• Фитотерапия — полевой хвощ, пастушья сумка, чернобыльник, аир и т.д.

Хирургическое лечение

• Показания
• Кровотечение, вызываемое ФМ, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея характерна для субмукозных или интрамуральных ФМ
• Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла
• Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12-недельной беременности (нарушение функций почек, затруднения при обследовании придатков матки)
• Нарушение функций соседних органов
• Субмукозная ФМ
• Не-вынашивание беременности
• Быстрый рост опухоли — на 4-5 нед беременности в течение 1 года
• Болевой синдром при внутрисвязочном расположении узла.
• Вид хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, симптоматики, а также от желания иметь в будущем детей.
• Миомэктомия — удаление одиночных или множественных ФМ с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний
• Если для удаления субмукозных ФМ необходимо рассечение стенки матки, то в будущем родо-разрешение через естественные пути противопоказано
• Осложнения — кровотечение во время и после операции, а также ранняя или поздняя кишечная непроходимость, обусловленная спайками между кишечником и маткой после миомэктомии
• Вероятность повторного возникновения ФМ после миомэктомии зависит от возраста женщины, а также от объёма первоначально проведённой миомэктомии
• Вероятность наступления беременности после миомэктомии — 40%.
• Гистерэктомия показана, если женщина не планирует больше иметь детей
• Необходимо провести диагностическое выскабливание полости матки для точного определения причины кровотечения (ФМ или рак эндометрия)
• Гистерэктомия полностью устраняет риск повторного возникновения ФМ
• Нет убедительных данных о повышении риска развития рака в неудалённом при гистерэктомии яичнике, поэтому женщинам моложе 40-45 лет яичники необходимо сохранять.
• Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе
• Дефундацию матки выполняют в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна
• Высокая надвлагалищ-ная ампутация матки — тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева
• Лоскутный метод по АС Слепых. при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

Прогноз

• После миомэктомии у ранее бесплодных пациенток в 40% наступает беременность
• Повторное возникновение ФМ в течение 10 лет после операции наблюдают в 30% случаев. Беременность при ФМ возникает у 3-4% пациенток
• При небольших размерах опухоли беременность и роды могут протекать без патологии
• В I и особенно во II триместрах происходит быстрый рост миоматозного узла. В III триместре рост незначителен
• Осложнения
• Угроза прерывания беременности (30% случаев)
• Токсикозы
• Несвоевременное излитие околоплодных вод
• Гипотрофия, гипоксия плода, деформация различных частей плода
• Неправильное положение плода в матке
• Аномалии родовой деятельности. Сокращение. ФМ — фибромиома матки Синоним. Лейомиофиброма

МКБ

D25 Лейомиома матки

Литература

Миома матки: патогенет. и терапевт, аспекты. Савицкий ГА. СПб.: Путь, 1994

фибромиома матки—fibromioma dellutero...Русско-итальянский медицинский словарь