ОЖОГИ ГЛАЗА ХИМИЧЕСКИЕ
мед.
Химические ожоги глаза— одно из неотложных состояний в офтальмологии, способное обусловить нарушение или полную потерю зрения.
Частота
300 случаев/100 000 населения (ожоги щелочами составляют 40% всех случаев ожогов глаз, кислотами — 10%). Преобладающий возраст — 18-65 лет. Преобладающий пол — мужской.Этиология
• Щёлочи• Гидрооксид аммония (нашатырный спирт) -МН4ОН
• Гидрооксид натрия — NaOH
• Гидрооксид магния — Mg(OH),
• Гидрооксид калия — КОН
• Гидрооксид кальция (гашёная известь) -Са(ОН).,
• Кислоты
• Соляная кислота — НСl
• Плавиковая кислота -HF
• Уксусная кислота — СН,СООН
• Серная кислота — Н"50,.
Факторы риска
• Строительные работы• Использование химических веществ в быту (нашатырный спирт, агрессивные чистящие средства)
• Работа с автомобильными аккумуляторами (содержат в качестве электролита концентрированную серную кислоту)
• Использование в производственной технологии концентрированных кислот и щелочей
• Алкоголизм.
Патоморфология
• Переполнение капилляров кровью — морфологический субстрат гиперемии• При воздействии щёлочи — гидролиз клеточных мембран, приводящий к гибели клеток. Патологические изменения распространены довольно глубоко
• При воздействии концентрированных кислот — образование струпа из денатурированных белков. Под струпом патологические изменения практически отсутствуют
• Преципитация гликозаминогликанов, вызывающая помутнение роговицы
• Воздействие катионов на коллаген приводит к гидратации, утолщению, укорочению коллагеновых волокон. Дифференциация ожогов кислотой от ожогов щёлочью
• При ожогах кислотой возникает денатурация белков и образуется струп, препятствующий более глубокому распространению в ткани кислоты. Повреждение, как правило, ограничено веками, конъюнктивой, роговицей
• При ожогах, обусловленных воздействием щёлочи, возникает гидролиз белков, струп не образуется, поэтому щёлочь проникает в ткани достаточно глубоко, вызывая в т.ч.повреждение век, конъюнктивы, роговицы, склер, хрусталика и даже сетчатки. Ожоги щёлочью считают гораздо более опасными, чем ожоги кислотой, поскольку на начальных стадиях глубина и площадь поражения кажутся незначительными, но в последующем значительно увеличиваются. Выраженность ожогов зависит от концентрации химического вещества и от сроков и адекватности оказания неотложной помощи. Полную площадь ожогов можно определить только через 48-72 ч.
Классификация и клиническая картина в зависимости от степени тяжести.
• I степень (лёгкая)
• Боль и помутнение зрения
• Гиперемия и отёк кожи век, конъюнктивы (в т.ч. хемоз)
• Лёгкое помутнение влаги передней камеры.
• II степень (средняя)
• Болевой синдром и снижение остроты зрения. При ожогах щёлочью боль выражена сильнее сразу после попадания щёлочи в глаз, затем болевые ощущения становятся менее интенсивными
• Образование пузырей, окружённых венчиком гиперемии на коже век, эрозирование конъюнктивы, эпителия роговицы с образованием легко снимающихся плёнок, цилиарная инъекция.
• III степень (тяжёлая)
• Некроз кожи век, образование трудно снимающихся плёнок на конъюнктиве, выраженное помутнение роговицы (матовое стекло)
• Значительный хемоз и бледность конъюнктивы (ишемия перилимбальной области)
• Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза.
• IV степень (очень тяжёлая)
• Распространённый некроз кожи, конъюнктивы и склеры
• Хемоз и ишемия перилимбальной области
• Помутнение роговицы настолько интенсивно, что она напоминает фарфоровую пластинку
• Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза
• Повышение внутриглазного давления
• Локальная некротическая ретинопатия.
• Ожоги III и IV степеней оставляют после себя выраженные изменения — язвенные дефекты, заживающие с образованием рубцов как конъюнктивы, так и роговицы (бельма), сращения между конъюнктивой склеры и век (симблефарон).
Методы исследования
• Исследование остроты зрения• Тономет-рия
• Окраска флюоресцеином, позволяющая выявить язвенные дефекты роговицы
• Биомикроскопия для определения состояния переднего отдела глаза
• Офтальмоскопия, позволяющая выявить изменения глазного дна.
Лечение:
Режим. Оказание первой помощи на месте происшествия, затем показана госпитализация. При лёгкой степени ожогов неконцентрированными кислотами допустимо ограничиться только консультацией офтальмолога.Тактика ведения
• Первая помощь• Промывание глаз следует проводить не позднее 30 мин после попадания в глаз химического вещества.
• Промывание следует производить 200-300 мл 0,9% р-ра NaCl или слабого (1:5000) р-ра перманганата калия. Возможно также промывание водой в неотложной ситуации. Промывание нейтрализующими растворами не рекомендуют, поскольку возможно образование продуктов реакции между щёлочью и кислотой с непрогнозируемым действием на повреждённые барьеры. При ожогах известью возможно закапывание в конъюнктивальный мешок 5% р-ра ЭДТА, образующего с соединениями кальция растворимый легко вымываемый комплекс.
• Введение в конъюнктивальную полость местноанестезиру-ющего средства в растворе или мази (например, 0,5% р-ра дикаина).
• Механическое удаление осевших частиц химического вещества.
• Введение противостолбнячной сыворотки по методу Безрёдке (3000 ME).
Лечение
в стационаре• Следует избегать длительного назначения местноанестези-рующих средств. Их можно заменить кодеином 30-40 мг внутрь или миперидином 50 мг в/м каждые 4 ч.
• Циклоплегические средства (1% р-р атропина сульфата или 0,25% р-ра скополамина гидробромида 2 р/сут в глазных каплях) — для уменьшения болевых ощущений и предотвращения образования внутриглазных спаек.
• Антибиотики местно для профилактики инфицирования: например, глазная мазь с полимиксином В каждые 2-4 ч, глазные капли с ципрофлоксацином каждые 2-4 ч, глазная мазь с хлорамфениколом (левомицетин) каждые 2-4 ч.
• Заменители слёзной жидкости, например лакрисин каждые 4 ч.
• Для снижения внутриглазного давления при его повышении — местно тимолол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или левобуно-лол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или резорбтивно ацетазоламид (ди-акарб) 125-250 мг внутрь каждые 6 ч, и/или маннитол (маннит) 20% р-р 1-2 г/кг в/в.
• Глюкокортикоиды при внутриглазном воспалении: преднизо-лон 1% или эквивалент каждые 1-4 ч в течение 10-14 сут; при тяжёлых поражениях — преднизолон 20-60 мг внутрь 4 р/сут в течение 5-7 сут. При интактности эпителия -быстрая отмена.
Меры предосторожности
• Тимолол и левобунолол следует с осторожностью назначать при застойной сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях лёгких в анамнезе• Ацетазоламид и метазоламид могут обусловить неблагоприятные побочные эффекты при нефролитиазе и метаболическом ацидозе в анамнезе
• Маннитол необходимо осторожно назначать при застойной сердечной недостаточности и почечной недостаточности в анамнезе
• Глюкокортикоиды местно следует применять с осторожностью при наличии повреждения эпителия роговицы, т.к. возможно возникновение ятрогенной инфекции. Рекомендованы ежедневные осмотры и консультации офтальмолога.
Хирургическое лечение
• Пункция передней камеры для выведения из полости глаза попавших туда химических реагентов• Тарзорафия (временное сшивание век) при стойких дефектах эпителия
• Подсадка тканей при угрозе или острой перфорации роговицы
• Для восстановления росткового слоя эпителия — пересадка аутотрансплантата конъюнктивы или лимба
• Послойная или сквозная кератопластика при наличии рубцов роговицы.
Осложнения
• Иридоциклит• Язвы роговицы с последующим образованием бельма
• Перфорация роговицы
• Прогрессирующий симб-лефарон и энтропиен
• Нейротрофический кератит
• Глаукома
• Катаракта
• Гипотония глаз
• Фибрососудистый паннус
• Разрушение глазного яблока.
Течение и прогноз
• Зависят от тяжести первичного повреждения — ожоги I и II степеней имеют благоприятный прогноз, при III и IV степенях часто возникают осложнения• При ожогах кислотами прогноз более благоприятный, чем при ожогах щелочами
• Увеличение площади перилимбальной ишемии и помутнения роговицы свидетельствует о неблагоприятном прогнозе
• Даже при выраженном повреждении глаз постоянная потеря зрения не типична. Возрастные особенности
• Дети. У детей ожоги глаза протекают более тяжело вследствие незрелости кожи и структур глаза
• Пожилые. При наличии сопутствующих заболеваний (в т.ч. сухого кератита) прогноз менее благоприятен.
Профилактика
При возможном контакте глаз с химическими веществами необходимо использовать очки безопасности.См. также Ожоги, Кератит