НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНАЯ
мед.
Аортальная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14% случаев, из них в 3,7% — в изолированном виде, а в 10,3% — в сочетании с другими пороками.
Этиология
• Миксоматозная дегенерация• Расслаивающая аневризма аорты
• Синдром Марфана (дилатация кольца аортального клапана)
• Инфекционный эндокардит
• Ревматическое поражение клапана (фиброз и укорочение створок)
• Травма.
Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. В некоторых случаях регургитация достигает 60-75% ударного объёма. Увеличение притока крови вызывает расширение полости левого желудочка (тоногенная дилатация). За счёт усиления сердечных сокращений левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный в 2-3 раза объём крови. По мере развития порока наступает миогенная дилатация, и сила мышечного сокращения ослабевает. В полости левого желудочка появляется и нарастает остаточный объём крови. Всё это вызывает застойные явления в малом круге и левом предсердии. Страдает коронарный кровоток, не удовлетворяющий потребности гипертрофированного миокарда.
Клиническая картина
• Ранние жалобы• Одышка и сердцебиение, усиливающиеся при физической нагрузке
• Ощущение сотрясения грудной
клетки, головы, усиленной пульсации артерии шеи и конечностей.
• Поздние жалобы
• Боль в сердце, сердечная астма, эпизодическое повышение систолического АД до 220-250 мм рт.ст.
• Головокружения и обмороки, связанные с недостаточностью мозгового кровообращения.
• Симптомы
• Бледность кожных покровов
• Симптом Мюссе (сотрясение головы, синхронное с пульсацией артерий)
• Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид)
• Изменение окраски ногтевого ложа — капиллярный пульс
• Снижение диастолического АД, обусловливающее увеличение пульсового давления до 80-100 мм рт.ст.и выше.
Диагностика
• Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево• Перкуссия: расширение границ сердца вниз и влево, расширение сосудистого пучка
• Аускультация
• 1 тон приглушен
• II тон значительно ослаблен; степень ослабления соответствует выраженности дефекта клапана
• Диастолический шум, обусловленный обратной волной крови из аорты, его эпицентр — область прикрепления 111 ребра к грудине справа; шум лучше выслушивают при вертикальном положении больного, проводится в ярёмную ямку и на сосуды шеи
• Пульс высокий и быстрый (celer et altus)
• Диастолическое АД низкое, нередко равно нулю.
Специальные исследования
• ЭКГ• Отклонение ЭОС влево
• Гипертрофия и дилатация левого желудочка: зубцы R в отведениях 1, ум и S в отведениях III, V, становятся очень высокими, интервал 5-Тш повышается; зубец Т в отведениях I, V4_5 становится отрицательным или двухфазным в результате недостаточности коронарного кровообращения
• Нарушения ритма сердца возникают редко
• Рентгенологическое исследование грудной клетки
• Увеличение сердца за счёт расширения левого желудочка
• Восходящая часть аорты расширена
• Эхокардиоскопия
• Полость левого желудочка и восходящая часть аорты расширены
• Миокард гипертрофирован
• Створки аортального клапана не смыкаются
• В допплеровском режиме — диастолический турбулентный патологический ток крови из аорты в левый желудочек
• Катетеризация сердца с аортографией
• С помощью катетера Судна-Ганца измеряют давление в лёгочных капиллярах и по нему судят о давлении в левом предсердии
• Катетеризацией слева измеряют давление в аорте и левом желудочке
• Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст, и больше свидетельствует о недостаточности левого желудочка
• Контрастированием левого желудочка обнаруживают регургитацию крови.
Лечение:
Хирургическое лечение
• Показания к операции• Больные III-IV функционального класса стенокардии или же пациенты, имеющие хотя бы один из следующих симптомов: обмороки, сердечная астма, ангинозные боли
• Повышение диастолического АД в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и выше
• Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения
• Послеоперационные осложнения
• Тромбоэмболии
• Инфекционный протезный эндокардит
• Паравальвулярные фистулы.
Лекарственная терапия. При отказе от хирургического лечения и развитии сердечной недостаточности применяют диуретические средства и сердечные гликозиды. Вызываемое сердечными гликозидами удлинение диастолы — неблагоприятный эффект при данном пороке; показания к применению сердечных гликозидов уточняют в зависимости от индивидуальной реакции на пробное лечение малыми дозами. Применяют также вазодилататоры: препарат выбора — нифедипин.