Справочник невропатолога и психиатра
ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
В желудочках мозга, в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга имеется спинномозговая жидкость. Количество ее у взрослого человека колеблется от 100 до 150 мл, из них в желудочках находится 20-40 мл жидкости. Основным источником спинномозговой жидкости являются внутрижелудочковые образования сосудистые сплетения. Расположенные в боковых, 1П и IV желудочках, они представляют собой богатые сосудами складки мягкой мозговой оболочки, покрытые кубическим эпителием. Значительно меньшую роль в продукции ликвора играет мягкая мозговая оболочка. Спинномозговая жидкость не является продуктом фильтрации, транссудации из крови. Это специфический секрет указанных выше образований. Резорбция ликвора происходит из субарахноидального пространства Основным путем является отток через кровеносную систему посткапиллярные вены мягкой мозговой оболочки, капилляры и венулы паренхимы мозга, сосуды твердой мозговой оболочки). Небольшие значение в физиологических условиях и важное в пато-логии имеет отток через лимфатическую систему мозговых и спинномозговых нервов Спинномозговая жидкость продуцируется непрерывно и в течение какого-то периода (сутки, несколько суток) полностью обновляется. Циркуляция ликвора происходит от места образования к местам ее всасывания. Движение является пассивным и стимулируется пульсацией крупных сосудов мозга, дыхательными и мышечными движениями. Установлено направление течения ликвора в желудочковой системе, из боковых и III желудочка к IV желудочку, далее в заднюю цистерну, откуда движение идет по цистернам основания и выпуклой поверхности головного мозга. Спорным остается вопрос о направлении движения спинномозговой жидкости в подпаутинном пространстве спинного мозга, неизвестно, движется ли она в каудальном или краниальном направлении или же имеет место то и другое. Роль спинномозговой жидкости в жизнедеятельности центральной нервной системы велика. Несомненно участие ее в механической защите мозга, в защите от водномсмотических сдвигов, в способствовании нормальному кровообращению в полости черепа. По мнению ряда авторов, ликвор обладает и бактерицидными свойствами, бесспорно также участие спинномозговой жидкости в метаболических, обменных процессах мозговой ткани. Ряд авторов рассматривает спинномозговую жидкость как питательную среду для центральной нервной системы, считая составной частью ликвора также жидкость периневральных и перицеллюлярных пространств. Значение спинномозговой жидкости для клинической невропатологии обусловлено и огромным диагностическим значением ее изучения при различных патологических состояниях. физические, химические, цитологические и биологические свойства спинномозговой жидкости. Ликвор-бесцветная жидкость со слабо щелочной реакцией, температура ликвора выше аксиллярной (в среднем на 4) , и ректальной (в среднем на 6). Ликвор относится к числу тканевых жидкостей с незначительным содержанием коллоидов (в частности, белков) и богатым содержанием электролитов. В ликворе имеются галогены, катионы (анионы, тяжелые металлы и др.; хлориды, калий, натрий, кальций, магний, фосфор). Количество сахара в спинномозговой жидкости состовляет в среднем 49 мг. Отношение альбуминов к глобулинам 1:1. В составе спинномозговой жидкости обнаруживаются и другие органические вещества (гликоген, молочная кислота, мочевина, аммиак, мочевая кислота, аминокислоты, креатин, креатинин, липиды, остаточный азот, в ликворе имеются также гормоны, витамины, медиаторы. Цитологический состав спинномозговой жидкости, в 1 мn не более 5 клеток. Лимфоциты встречаются примерно в 20 раз чаще, чем полинуклеарные клетки. Спинномозговая жидкость различных уровней ликворных путей неодинакова. Выше приводились данные, касающиеся люмбального ликвора (полученного путем люмбальной пункции). Содержание сахара уменьшается по направлению пт желудочков к субарахноидальному пространству спинного мозга. Методы извлечения спинномозговой жидкости. Наиболее часто используется поясничный проколлюмбальная пункция, применяемая как в диагностических, так и в терапевтических целях. Значение пункции для диагностики определяется возможностью исследовать давление столба ликвора. изучить его состав и ввести в случае необходимости контрастные вещества Ее лечебное значение связано с возможностью снижения повышенного внутричерепного давления, удаления крови при субарахноидальных кровоизлияниях, введения в спинномозговую жидкость лекарственных веществ При производстве люмбальной пункции больной должен находиться в положении лежа на специальном столе или каталке. Ноги больного подтянуты к животу, голова согнута вперед. Чаще всего пункцию производят в промежутке между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков, что исключает возможность механической травматизации иглой вещества спинного мозга. Область нижних грудных, поясничных и крестцовых позвонков смазывают эфиром, йодом, а затем протирают спиртом (до пункции рекомендуется гигиеническая ванна). Ориентиром для прокола служит линия соединяющая оба гребешка, подвздошных костей, проходящая через остистый отросток IV поясничного позвонка (линия Якоби) Рекомендуется производить пункцию под местной анестезией новокаином (инфильтрируется кожа, подкожная клетчатка, мышцы) или хлорэгилом. Игла должна иметь хорошо подогнанный мандрен, небольшую толщину (0,5-1 мм) и длину 9-12 см. Левой рукой необходимо фиксировать нижележащий остистый отросток, а правой вводить иглу перпендикулярно и несколько кверху. Введение продолжают до преодоления сопротивления, которое оказывают связки, и прекращают после харак-терного ощущения, возникающего вслед за прохождением твердой мозговой оболочки игла как бы проваливается. После этого осторожно извлекают мандрен. Если ликвор не появляется, иглу медленно поворачивают или медленно продвигают после вставления мандрена вперед или назад. При неудаче пункцию повторяют. При появлении жидкости производят измерение давления либо специальным манометром, либо манометрической стеклянной трубкой, имеющей просвет в 1 мм, согнутой под прямым углом. Полой резинкой эта трубка соединена с металлической канюлей, а последняя с иглой. Уровень жидкости в вертикальном отрезке трубки измеряют сантиметровой лентой и на трубку заранее наносят соответствующие деления. Нормальным считается давление 120-150 мм вод. ст. (в положении сидя 240-300 мм). Давление можно грубо определить по скорости вытекания спинномозговой жидкости: при большой внутричерепной гипертензии (и отсутствии блока в субарахноидальных пространствах) ликвор вытекает струей или очень частыми каплями, при низком давлении редкими каплями. Изучение ликвородинамических проб проводится для выявления при подозрении на объемный процесс в области спинного мозга). Наиболее часто используют пробы Квекенштедта и Стуккея. При первой сдавливают яремные вены (возникает застой в синусах и венах головного мозга), что приводит в норме к повышению давления в 3 раза. После окончания пробы давление возвращается к исходным цифрам. Описанные явления имеют место в норме (отрицательная проба). Положительная проба, наблюдавшаяся при блокесубарахноидального пространства спинного мозга, характеризуется отсутствием подъема давления (полный блок) или небольшим подъемом и затем медленным, неполным возвратом к исходным цифрам (частичный блок) При пробе Стуккея сдавливается эпигастральная область, следствием чего является застой в бассейне нижней полой вены и эпидуральных венах нижнегрудных и поясничных отделов. В конечном итоге происходит повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве. В норме давление спинномозговой жидкости возрастает вдвое. Положительная проба наблюдается при блоке в нижнегрудном и поясничном отделах. Нередко прибегают к более детальному исследованию, состоящему из следующего комплекса: 1) голову нагибают вперед (в норме подъем давления), 2) голове придают исходное положение (давление возвращается к первоначальному уровню). 3) голову нагибают кзади (в норме также подъем давления, но более умеренный), 4) голове придают исходное положение. 5) проба Квекенштедта, 6) проба Стуккея. 7) извлечение ликвора. 8) измерение конечного давления (при наличии блока оно резко падает). Количество извлекаемой жидкости определяется задачами пункции (диагностическая, терапевтическая). При наличии внутричерепной гипертензии неопухолевого генеза под контролем давления можно извлекать большое количество ликвора, что нередко приводит к улучшению состояния больных. В нейрохирургической практике нередко возникает необходимость в производстве поэтажных пункций (выше и ниже предполагаемой локализации патологического процесса). Диагностическое значение их определяется сопоставлением состава спинномозговой жидкости на различных участках ликворной системы. Осуществление их требует значительного опыта и мастерства в связи с возможной травматизацией вещества спинного мозга. После пункции больные должны 2 суток находиться в постели (лучше на спине), внутрь назначают уротропин. Возможные осложнения-явления менингизма различной степени корешковые боли. Ухудшение основного процесса может наблюдаться лишь при наличии объемного процесса. Наиболее серьезное осложнение-смещение стволовых отделов мозга, наблюдаемое при опухолях задней черепной ямки или больших глубинных опухолях височной области. Часто при опухолях задней черепной ямки ликвор получают путем пункции желудочков мозга (см. ниже). Вторым методом извлечения ликвора является субокципитальная пункция, которую также производят с диагностической (исследование спинномозговой жидкости и введение контрастного вещества) и терапевтической (введение антибиотиков) целью. Жидкость извлекают из большой цистерны мозга. Производить пункцию целесообразно в положении лежа на левом боку. Волосы в затылочной области сбривают, кожу обрабатывают так же, как и при поясничном проколе. Голову больного наклоняют вперед. Иглу вводят на середине расстояния между затылочной костью и остистым отростком эпистрофея вверх и вперед по заднему краю большого затылочного отверстия. Затем иглой осторожно соскальзывают с кости вниз, после чего прокалывают атлантно-затылочную мембрану, и игла попадает в цистерну. Игла не должна проникать вглубь более чем на 4-5 см от кожи. В положении лежа ликвор вытекает самостоятельно. Если же больной сидит, самостоятельное истечение жидкости отсутствует (в этом положении в большой цистерне имеется отрицательное давление). Цистернальную пункцию не следует производить при опухолях задней черепной ямки, а также опухолях краниоспинальной локализации. Третьим способом получения ликвора является вентрик улярная пункция. Являясь нейрохирургической операцией, она осуществляется лишь в соответствующих стационарах. Сбривают волосы, обрабатывают кожу, делают трепанационное отверстие, локализация которого определяется тем какой из рогов боковых желудочков пунктируют (передний, задний или нижний). Через мозговые оболочки иглу вводят в желудочки (на глубину до 5 см). Для диагностических целей исследуют желудочковый ликвор, измеряют его давление (в частности, при опухолях, локализация которых не позволяет производить люмбальную пункцию). Лечебное значение заключается в срочной разгрузке желудочковой системы при вклинивании мозга в тенториальное и большое затылочное отверстия. В этих случаях медленно выводят 30-60 мл до нормального давления (110-120 мм вод. ст.). У детей до закрытия родничка при определенных формах гидроцефалии разгрузку можно производить без трепанации черепа. В случаях, когда необходима частая разгрузка желудочков, создают длительный дренаж с целью устранения опасности внесения инфекции при частых пункциях. Иногда вентрикулярную пункцию используют для введения лекарственных веществ (антибиотики при вентрикулитах). Ликвородиагностика. Обращают внимание на цвет ликвора. При наличии крови в спинномозговой жидкости цвет ее. становится серовато-розовым (