сегмент нижней конечности, ограниченный сверху паховой и ягодичной складками, а снизу линией, проведенной на 4—6смвыше верхнего края надколенника.
Кожа внутренней поверхности Б. вверху тонкая и подвижная, а наружной — плотная. Мышцы окружены фасцией Б., которая на его боковой поверхности переходит в подвздошно-большеберцовый тракт (рис. 1). Фасция вместе с двумя фасциальными межмышечными перегородками образует три костно-фасциальных вместилища — переднее, внутреннее и заднее; в них заключены соответствующие группы мышц. Мускулатура передней поверхности Б. представлена портняжной и четырехглавой мышцами. Последняя состоит из внутренней, наружной и промежуточной широких и прямой мышц Б. Если Б. ротировано кнаружи, то становятся доступны осмотру и пальпации приводящие мышцы Б. — гребенчатая, короткая, длинная, большая приводящая и тонкая (рис. 2). Мускулатура задней поверхности Б. представлена двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцами (рис. 3). Функцию разгибателя голени выполняет четырехглавая мышца, приведение Б. — приводящие мышцы; мышцы задней поверхности Б. сгибают голень и разгибают бедро.
Бедренная кость — самая крупная длинная трубчатая кость человека. Различают тело — диафиз, два суставных конца — эпифизы и апофизы. Тело бедренной кости дугообразно изогнуто кпереди и слегка по продольной оси. В верхней трети бедренной кости расположены большой и малый вертелы — места прикрепления мышц. Верхний конец бедренной кости (шейка Б.) изогнут под углом к диафизу. Шеечно-диафизарный угол в среднем равен 126—127°, его уменьшение (соха vara) или увеличение (соха valga) сопровождается статико-динамическими нарушениями. Шейка бедренной кости заканчивается шаровидной головкой. Нижний конец бедренной кости образован внутренним и наружным мыщелками; на их боковых поверхностях имеются возвышения — надмыщелки.
Над внутренней половиной паховой складки пальпируется паховая (пупартова) связка. На границе ее внутренней и средней трети определяется пульсация бедренной артерии. Пространство, расположенное под паховой связкой, делится подвздошно-гребенчатой дугой на наружный (мышечная лакуна) и внутренний (сосудистая лакуна) отделы. Через мышечную лакуну проходит подвздошно-поясничная мышца, из-под ее латерального края — латеральный кожный нерв Б. и бедренный нерв. Через сосудистую лакуну в сопровождении бедренной ветви бедренно-полового нерва проходят бедренная артерия (снаружи) и бедренная вена (кнутри от артерии). Под внутренним отделом паховой связки находится внутреннее бедренное кольцо бедренного канала. Стенками этого кольца являются: спереди — паховая связка, сзади — гребенчатая связка, с внутренней стороны — лакунарная связка и с наружной — футляр бедренной вены. При возникновении бедренной грыжи она по бедренному каналу доходит до подкожной щели. Стенки канала: наружная — футляр бедренной вены, передняя — паховая связка и сращенный с ней серповидный край фасции бедра (передняя пластинка) и задняя — глубокая пластинка той же фасции. Внутренняя стенка канала образована слиянием обоих листков широкой фасции Б. с фасциальным футляром гребенчатой мышцы.
Паховая связка вверху, портняжная мышца снаружи и длинная приводящая мышца с внутренней стороны образуют бедренный треугольник (скарповский треугольник), основанием которого служит паховая связка, а вершиной — место пересечения указанных мышц. Дно бедренного треугольника составляют подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, между которыми образуется подвздошно-гребенчатая борозда (ямка Скарпы). В бедренном треугольнике под поверхностной пластинкой широкой фасции Б. проходят бедренные сосуды. В верхней части треугольника кнаружи расположена артерия, кнутри — вена и бедренный нерв. В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят несколько артерий, самая крупная из них — глубокая артерия бедра.
В средней трети Б. между внутренней широкой мышцей Б. и задней стенкой влагалища портняжной мышцы расположено верхнее отверстие приводящего (гунтерова) канала, соединяющего переднюю область Б. с подколенной ямкой. Нижнее (выходное) отверстие канала (сухожильная щель) находится на задней поверхности Б. между пучками сухожилия большой приводящей мышцы, переднее отверстие — над медиальным мыщелком большеберцовой кости. В приводящем канале проходят бедренные артерия, вена и подкожный нерв. Кровоснабжение Б. осуществляется из системы бедренной артерии, венозный отток — через большую подкожную и бедренные вены. Лимфа оттекает к паховым лимфатическим узлам. Иннервация Б. обеспечивается нервами, отходящими от поясничного и крестцового сплетений.
Методы исследования.Обследование больного начинают с осмотра, пальпации, измерения длины (расстояния от верхушки большого вертела до щели коленного сустава) и окружности бедра на различных уровнях. Для уточнения диагноза используют инструментальные методы исследования — рентгенографию, ангиографию, термографию, электромиографию, проводят также ультразвуковую, радионуклидную диагностику и др.
Патология.Пороки развитияобусловлены врожденным отсутствием или неправильным развитием бедренной кости, мышц, сосудов, нервов Б. Встречаются врожденная ампутация Б., частичное его недоразвитие или неправильное развитие, нарушение роста (укорочение, гигантизм и др.), врожденные ложные суставы, врожденная контрактура коленного сустава в результате укорочения прямой мышцы бедра. При подозрении на порок развития Б. больного направляют на консультацию к ортопеду. Лечебная тактика зависит от возраста больного, формы врожденного порока и степени нарушения функции конечности. Лечение консервативное (этапные гипсовые повязки, редрессация, лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия) или оперативное. Широко используют различные ортопедические аппараты (см. Протезно-ортопедические изделия).
Повреждения. Возможны закрытые и открытые повреждения мягких тканей Б., а также переломы. К закрытым повреждениям относят ушиб, разрыв фасции, мышц, раздавливание мягких тканей. Ушиб Б. возникает при тупой механической травме мягких тканей. При этом отмечаются кровоизлияние в подкожную клетчатку, изменение окраски кожи в зоне повреждения, боль, отек, нарушение функции нижней конечности. Наиболее характерным клиническим признаком ушиба Б. является кровоподтек в месте приложения травмирующей силы. При повреждении относительно глубоко расположенных мягких тканей кровоподтек может обнаруживаться не сразу (на 2-е сутки и позднее), иногда вдали от места ушиба. В части случаев ушиб Б. сопровождается образованием в толще мышц напряженной гематомы. При этом отмечаются распирающие боли, значительное уплотнение и напряжение тканей, поверхностное онемение. Обширные ушибы Б., обусловленные травмирующей силой большой интенсивности, приводят к значительным повреждениям мышц вплоть до их травматического некроза. Подобные травмы могут сопровождаться развитием травматического токсикоза (Травматический токсикоз).Действие механической силы, направленное по касательной к коже, вызывает ее отслойку. Между кожей и фасцией скапливаются кровь и лимфа, появляется флюктуация. При обширных ушибах Б, подобного типа нередко развивается некроз кожи. Реже при ушибах Б. возможны закрытые повреждения сосудов и нервов. Ушибы мягких тканей, как правило. сопровождают переломы и вывихи бедра.
Осложнениями ушибов Б. могут быть осумкованная Гематома,травматический оссифицирующий Миозит.В дифференциальной диагностике ушибов с вывихами и переломами Б. важную роль играет рентгенологическое исследование. Лечение ушибов Б. вначале направлено на уменьшение кровоизлияния (холод на область повреждения, давящая повязка, покой); при нарастании отека конечности придают возвышенное положение. При обширных ушибах мягких тканей Б., особенно с гематомой, отслойкой кожи, некрозом или размозжением мышц, показаны транспортная иммобилизация (шинирование) и госпитализация в хирургическое отделение.
Удар тупым предметом или резкое сокращение мышц могут привести к разрыву фасции Б. и образованию мышечной грыжи. Полные или частичные разрывы мышц Б. (прямой мышцы, несколько реже мышц задней или приводящей группы) происходят главным образом в области перехода мышцы в сухожилие. При этом в зоне разрыва мышцы формируется гематома, нарушается двигательная функция конечности. Лечение при частичных разрывах мышц консервативное. В первые дни оно такое же, как при ушибе Б., в дальнейшем показана лечебная гимнастика. При полных разрывах или отрыве мышц от места прикрепления лечение оперативное. После операции можно приступать к физическим нагрузкам не ранее чем через 11/2—2 мес.
При сдавлении мягких тканей Б. возможно их раздавливание. Так, при сдавлении в течение 4—6чвозникает синдром длительного раздавливания. Длительное раздавливание обоих Б. в течение 8чи более нередко смертельно. После освобождения конечности от сдавления необходимо ее туго забинтовать эластичным бинтом, провести транспортную иммобилизацию и срочно госпитализировать пострадавшего; кроме того, местно применяют холод.
Открытые повреждения мягких тканей Б. нередко осложняются нагноением. Лечение — см. Хирургическая обработка ран.При открытых и закрытых повреждениях Б. могут возникать кровотечение, параличи и нарушения чувствительности. Первая помощь и лечение — см. Кровеносные сосуды,Кровотечение,Параличи,Повреждения.
Различают переломы верхнего (проксимального), нижнего (дистального) концов и диафиза бедренной кости (см. Переломы).Переломы верхнего конца бедренной кости составляют около половины от общего числа переломов Б. Возможны внутрисуставные (медиальные) и внесуставные (латеральные) переломы (рис. 4). Внутрисуставные переломы в зависимости от механизма травмы могут быть абдукционными (чаще вколоченными) либо аддукционными — с расхождением отломков и уменьшением шеечно-диафизарного угла. При абдукционном переломе больные нередко продолжают ходить; отмечаются боли в тазобедренном, реже в коленном суставе. Линия аддукционного перелома может проходить субкапитально, трансцервикально или у основания шейки бедренной кости. Клинически определяются ротация Б. кнаружи, укорочение конечности, отсутствие активных движений и резкая болезненность при пассивных движениях, болезненная пальпация под паховой связкой и при осевой нагрузке на ногу; опорная функция нижней конечности полностью отсутствует. Переломы этого типа могут сопровождаться асептическим некрозом головки бедренной кости. При внесуставных переломах бедренной кости образуется обширная гематома, общее состояние пострадавшего тяжелое.
Переломы диафиза бедренной кости (подвертельные переломы, переломы верхней, средней и нижней трети) сопровождаются смещением отломков, обусловленным тягой мышц (рис. 5). При переломах бедренной кости в нижней трети нередко сдавливаются сосуды. Переломы мыщелков бедренной кости относятся к внутрисуставным. При неполной репозиции отломков значительно нарушается функция коленного сустава (Коленный сустав),при смещении наружного мыщелка кверху возникает genu valgum, а внутреннего — genu varum.
В детском возрасте наблюдаются поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остео-эпифизеолизы, в связи с которыми в дальнейшем возможно нарушение роста кости. В диагностике переломов бедренной кости важную роль играет рентгенография, снимки выполняют в прямой и боковой проекциях.
Первая помощь при закрытых переломах: противошоковые мероприятия (см. Травматический шок),транспортная иммобилизация (см. Иммобилизация,Шинирование).Дальнейшее лечение осуществляется в стационаре. Производят репозицию и фиксацию отломков с помощью вытяжения (Вытяжение),Остеосинтеза,дистракционно-компрессионных аппаратов (Дистракционно-компрессионные аппараты).Лечение переломов бедренной кости у детей в большинстве случаев консервативное: скелетное вытяжение, т.к. лечение с помощью гипсовой повязки нередко завершается деформацией или укорочением нижней конечности. Нагрузку на конечность разрешают после контрольной рентгенографии при консолидации отломков. Для профилактики гипотрофии мышц и восстановления функции суставов назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию мышц, в более поздние сроки — физические упражнения в воде, по показаниям — санаторно-курортное лечение. При большинстве переломов бедренной кости трудоспособность восстанавливается не ранее чем через 6—8 мес.
Для открытых и огнестрельных переломов бедренной кости характерны кровотечение и травматический шок. При неправильной транспортировке (без иммобилизации) возникает опасность жировой эмболии (Эмболия).Открытые повреждения часто осложняются нагноением. Первая помощь: наложение кровоостанавливающего жгута (при кровотечении), асептической повязки, транспортной шины, противошоковые мероприятия. Первичную хирургическую обработку раны осуществляют в стационаре. Дальнейшая лечебная тактика зависит от характера осложнений, среди которых наиболее частое — остеомиелит бедренной кости.
Заболевания. Нередко в области Б. наблюдаются различные гнойные процессы, например Флегмона.Ткани Б. вовлекаются в процесс при аденофлегмоне паховой области. В частности, при распространении гнойного воспаления между приводящими мышцами бедра развивается глубокая межмышечная флегмона.
Воспаление большого вертела бедренной кости (трохантерит) может возникать при непосредственном внесении возбудителей инфекции в костную ткань, например при ранениях, вследствие распространения воспаления с окружающих тканей или гематогенным путем. Различают неспецифический трохантерит (разновидность остеомиелита бедренной кости) и специфический, чаще туберкулезный. По течению он может быть острым, но обычно встречаются хронические формы. Клинические проявления трохантерита — боль и припухлость в верхней трети Б. по его наружной поверхности, которые не сопровождаются существенным нарушением функции тазобедренного сустава. Отмечается усиление боли при отведении Б. Постепенно развивается гипотрофия окружающих мышц. При вовлечении в воспалительный процесс мягких тканей определяется уплотнение вокруг большого вертела, а при формировании абсцесса — флюктуация, Решающее значение в диагностике имеют результаты рентгенологического исследования. Для выявления очага воспаления используют термографию (Термография).В крови отмечаются изменения, характерные для воспаления (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ). Для подтверждения диагноза туберкулезного трохантерита проводят туберкулиновые пробы (см. Туберкулинодиагностика).Характер воспаления (неспецифическое или специфическое) может быть установлен с помощью пункционной биопсии. Лечение неспецифического трохантерита в большинстве случаев оперативное в сочетании с антибактериальной и общеукрепляющей терапией. Туберкулезный трохантерит обычно лечат консервативно (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный),туберкулез костей и суставов), реже резецируют туберкулезный очаг и проводят костную пластику.
Вследствие различных заболеваний и повреждений, а также в результате врожденных пороков развития могут возникать различные деформации Б. (см. Костная киста,Коксит,Остеомаляция,Остеомиелит,Переломы,Остеохондродисплазия).В этих случаях проводят лечение основного заболевания. Деформации корригируют оперативным путем или применяют ортопедические аппараты. У детей к деформациям Б. чаще приводят юношеский эпифизеолиз и асептический некроз головки бедренной кости (см. Остеохондропатия).
Юношеский эпифизеолиз связывают с изменениями углеводного, липидного и минерального обмена на фоне нарушения функции коры надпочечников и поджелудочной железы. Обычно при этом заболевании к врачу обращаются с жалобами на небольшую боль в паховой или подколенной областях, хромоту, которые нередко возникают после незначительной травмы. При осмотре отмечаются установка Б. в положении наружной ротации, симптом Гофмейстера — сгибание Б. под углом к сагиттальной плоскости. Почти у всех больных отмечаются ожирение и артериальная гипертензия, реже при высоком росте выявляют гипогонадизм. Решающее значение в диагностике имеют данные рентгенологического исследования, при котором выявляют своеобразную картину соскальзывания головки бедренной кости с ее шейки. Лечение при небольшом смещении эпифиза консервативное — режим разгрузки тазобедренного сустава, иммобилизация конечности в сочетании с ЛФК, массажем. Рекомендуют снизить массу тела. При значительном смещении эпифиза показано оперативное вмешательство, после которого разрешают нагрузку на сустав не раньше чем через 6—8 мес. Прогноз в отношении функции зависит от степени смещения эпифиза.
Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса) — субхондральный некроз ядра окостенения эпифиза головки бедренной кости. В отличие от асептического некроза головки бедренной кости другого происхождения, например после закрытого вправления врожденного вывиха бедра, это заболевание обычно развивается в возрасте 4—12 лет, чаще у мальчиков. Как правило, поражается один, реже оба тазобедренных сустава. Этиология не известна, придают значение травме, инфекции, нарушениям обмена (особенно кальция и фосфора). В развитии заболевания большую роль играет нарушение кровообращения в головке бедренной кости.
Обычно постепенно нарастают боль и хромота. Затем формируется контрактура в тазобедренном суставе (чаще ограничение ротации и отведения Б., реже сгибания и приведения). Иногда начало болезни бывает острым — появляется резкая боль в суставе, повышается температура тела, в крови отмечаются сдвиги, характерные для воспаления. Развитие патологического процесса проходит ряд последовательных стадий, которые можно проследить рентгенологически. Для I стадии (начальной), продолжающейся до 6 мес., характерны изменение структуры костей, образующих тазобедренный сустав (остеопороз, неравномерность эпифизарной пластинки и др.), увеличение высоты суставной щели. Во II стадии (импрессионного перелома) в результате надлома и сближения костных перекладин появляется уплотнение тени эпифиза, утрачивается его структура и снижается высота, а высота суставной щели увеличивается. В III стадии (фрагментации эпифиза), длящейся от 1 года до 3 лет, происходит реваскуляризация со стороны надкостницы шейки бедренной кости, хряща головки и губчатой кости шейки, что сопровождается образованием фрагментов и кист, появлением в центре головки бедренной кости секвестроподобных теней. В IV стадии (репарации) эпифиз замещается новообразованной костью с участками просветления в центре. В V стадии восстанавливаются форма головки бедренной кости и ее структура. Восстановление может быть почти полным, если высота эпифиза головки бедренной кости приближается к высоте такового в здоровом суставе (благоприятный исход), или неполным, если головка сохраняет грибовидную форму, частично прикрыта вертлужной впадиной, шейка бедренной кости укорочена (неблагоприятный исход).
Лечение, как правило, консервативное — полная разгрузка сустава до начала восстановления структуры головки бедренной кости. С этой целью применяют легкое вытяжение, разгружающие аппараты, шины. Для улучшения кровообращения назначают ЛФК, массаж, физические упражнения в воде, физиотерапию. Комплекс лечебных мероприятий можно проводить в специализированном детском ортопедическом стационаре или амбулаторно в домашних условиях под наблюдением ортопеда. В стадии восстановления структуры головки и шейки бедренной кости начинают постепенную подготовку к нагрузке — разрешают слегка приступать на больную конечность. Полную нагрузку разрешают, если на рентгенограммах в течение 2—3 мес. не изменяется структура головки бедренной кости. Общая продолжительность консервативного лечения — 2—3 года. Разработаны также различных оперативные методы лечения, которые направлены на ускорение реваскуляризации головки бедренной кости. Обычно операцию проводят при длительном, волнообразном течении процесса. Ближайший прогноз в отношении функции сустава чаще благоприятный, но, как правило, в отдаленные сроки (у взрослых) развивается Коксартроз.
Опухоли. На Б могут развиваться доброкачественные (липома, гемангиома, ангиофиброма, нейрофиброма, остеома, остеоид-остеома и др.) и злокачественные (например, рабдомиосаркома) опухоли, исходящие из различных тканей. Лечение главным образом оперативное.
Библиогр.: Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, с. 247, М., 1986; Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов, с. 301, М., 1967; Усоскина Р.Я., Круминь К.А. и Сеглинь Т.Я. Амбулаторное лечение детей с ортопедическими заболеваниями, Л., 1979; Юмашев Г.С. и Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата, с 183, М., 1083.
Фасции верхнего отдела передней области бедра: 1 — фасция прямой мышцы бедра; 2 — подвздошно-большеберцовый тракт; 3 — влагалище портняжной мышцы; 4 — серповидный край широкой фасции бедра; 5 — фасция пояснично-подвздошной мышцы; 6 — фасция напрягателя широкой фасции бедра; 7 — фасция средней ягодичной мышцы; 8 -передняя верхняя ость подвздошной кости; 9 — паховая связка; 10 — наружное паховое кольцо; 11 — загнутая связка; 12 — лобковый бугорок; 13 — гребенчатая фасция; 14 — фасция длинной приводящей мышцы бедра; 15 — глубокие бедренные артерия и вена; 16 — бедренные артерия и вена">
Рис. 1. Фасции верхнего отдела передней области бедра: 1 — фасция прямой мышцы бедра; 2 — подвздошно-большеберцовый тракт; 3 — влагалище портняжной мышцы; 4 — серповидный край широкой фасции бедра; 5 — фасция пояснично-подвздошной мышцы; 6 — фасция напрягателя широкой фасции бедра; 7 — фасция средней ягодичной мышцы; 8 -передняя верхняя ость подвздошной кости; 9 — паховая связка; 10 — наружное паховое кольцо; 11 — загнутая связка; 12 — лобковый бугорок; 13 — гребенчатая фасция; 14 — фасция длинной приводящей мышцы бедра; 15 — глубокие бедренные артерия и вена; 16 — бедренные артерия и вена.
Рис. 5. Схематическое изображение типичных смещений отломков бедренной кости в зависимости от уровня перелома. Стрелками показаны направления смещения, обусловленные тягой мышц.
Рис. 4. Схема уровней переломов шейки бедренной кости по Каплану. Медиальные переломы: а — субкапитальный, б — трансцервикальный. Латеральные переломы: в — межвертельный, г — чрезвертельный.
Рис. 2. Приводящие мышцы бедра: 1 — внутренняя широкая мышца бедра; 2 — прямая мышца бедра; 3 — портняжная мышца; 4 — длинная приводящая мышца; 5 — бедренные артерия и вена; 6 — гребенчатая мышца; 7 — тонкая мышца; 8 — большая приводящая мышца; 9 — полусухожильная мышца; 10 — полуперепончатая мышца.
Рис. 3. Мышцы задней поверхности бедра: 1 — полуперепончатая мышца; 2 — портняжная мышца; 3 — полусухожильная мышца; 4 — задний кожный бедренный нерв; 5 — большая приводящая мышца; 6 — большая ягодичная мышца; 7 — длинная головка двуглавой мышцы бедра; 8 — короткая головка двуглавой мышцы бедра.
сегмент нижней конечности, ограниченный сверху тазобедренным суставом (спереди — паховая область, сзади — ягодичная), снизу — коленным суставом. Основу бедра составляет бедренная кость — самая большая трубчатая кость скелета человека. Бедренная кость окружена мышцами (на передней поверхности расположена четырехглавая мышца — разгибатель голени; на внутренней — мышцы, приводящие бедро; на задней — сгибатели голени). В верхней трети Б. имеется треугольное пространство, ограниченное с боков находящимися здесь мышцами (портняжной и длинной приводящей), а сверху паховой связкой. Под паховой связкой проходят бедренные артерия, вена и нерв. В паховой области расположены регионарные лимфатические узлы.
У худощавых людей на передневнутренней поверхности Б. заметна борозда, идущая косо сверху вниз и снаружи внутрь; она соответствует проекции межмышечной щели и крупных сосудов, что имеет значение при оказании первой помощи пострадавшим с артериальным Кровотечением (пальцевое прижатие сосуда выше раны). Ближе к коленному суставу сосудистый пучок переходит на заднюю поверхность бедра. Между мышцами задней группы проходит седалищный нерв, который ниже середины бедра разделяется на две ветви — большеберцовый и общий малоберцовый нервы, иннервирующие голень и стопу.
Различают повреждения мягких тканей (мышц, фасций, сухожилий и др.) и бедренной кости. Возможны закрытые и открытые повреждения мягких тканей бедра. К закрытым повреждениям относят ушиб, разрыв фасции, мышц, раздавливание мягких тканей. Ушиб — Б. возникает вследствие удара тупым предметом. При этом отмечаются кровоизлияние в подкожную клетчатку (рис. 1), изменение окраски кожи в зоне повреждения, боль, отек, нарушение функции нижней конечности. Наиболее характерным признаком ушиба бедра является кровоподтек в месте приложения силы. При повреждении относительно глубоко расположенных мягких тканей кровоподтек может появиться не сразу (на 2-е сутки и позднее), иногда вдали от места ушиба. В части случаев ушиб Б. сопровождается образованием в толще мышц так называемой напряженной гематомы — скопление излившейся крови, которое сдавливает окружающие ткани. При этом отмечаются распирающие боли, значительное уплотнение и напряжение тканей, поверхностное онемение. Обширные ушибы Б., обусловленные травмирующей силой большой интенсивности, приводят к значительным повреждениям мягких тканей (мышц), вплоть до их омертвения (травматический некроз). Подобные тяжелые травмы могут сопровождаться развитием травматического токсикоза (нарушение функции многих органов и систем в результате всасывания в кровь продуктов распада омертвевших тканей). Действие механической силы, направленной по касательной к коже, вызывает ее отслойку. Между кожей и фасцией скапливаются кровь и лимфа. При обширных ушибах такого типа может развиться омертвение тканей (некроз кожи). Реже при ушибах Б. возможны повреждения сосудов и нервов. Ушибы мягких тканей, как правило, сопровождают переломы и вывихи бедра. Осложнениями ушибов Б. могут быть осумкованная гематома, травматический оссифицирующий миозит и др. В этих случаях отмечают длительно существующее уплотнение или припухлость на Б., часто болезненные, обычно в той или иной степени нарушающие функцию ноги.
Лечение легких ушибов Б. вначале направлено на уменьшение кровоизлияния (холод на область повреждения, давящая повязка, покой); при нарастании отека конечности придают возвышенное положение. При обширных ушибах мягких тканей Б., особенно с гематомой, отслойкой кожи, омертвением ее или размозжением мышц, показаны транспортная Иммобилизация (шинирование) и госпитализация в хирургическое отделение. Тяжелые ушибы Б. подчас трудно отличить от перелома, особенно если нет характерной для него деформации и патологической подвижности. В подобных случаях также накладывают транспортную шину (или применяют иной способ обездвижения нижней конечности) и доставляют пострадавшего в больницу.
Удар тупым предметом или резкое сокращение мышц могут привести к разрыву фасции Б. и образованию мышечной грыжи. Полные или частичные разрывы мышц Б. (прямой мышцы, несколько реже мышц задней и приводящей группы) происходят главным образом в зоне перехода мышцы в сухожилие. При этом в зоне разрыва мышцы образуется гематома (кровоизлияние), нарушается функция конечности. При частичных разрывах мышц лечение не отличается от лечения ушибов Б. При полных разрывах мышц и отрывах от мест прикрепления необходима операция. К месту повреждения прикладывают холод, обездвиживают сустав, в функции которого принимает участие поврежденная мышца, и доставляют пострадавшего в лечебное учреждение. В тех случаях, когда гематома не слишком велика и ее объем не возрастает, госпитализация может быть не столь срочной, как при переломе или тяжелом ушибе, — в ближайшие сутки после травмы.
При сдавлении мягких тканей Б. возможно их раздавливание. Так, при сдавлении в течение 4—8чвозникает Длительного сдавливания синдром. Длительное раздавливание обоих Б. в течение 8чи более нередко смертельно. После освобождения конечности от сдавления, например произошедшего в результате разрушения строений во время военных действий, стихийных бедствий (землетрясение и др.), необходимо ее туго забинтовать эластичным бинтом, обеспечить покой во время транспортировки (шинирование) и срочно доставить пострадавшего в стационар. Местно применяют холод. Транспортировать пострадавшего желательно в лечебное учреждение, в котором имеется аппарат «искусственная почка», т.к. в этих случаях обычно, из-за всасывания в кровь продуктов распада раздавленных тканей, нарушается функция почек и развивается их недостаточность.
Открытые повреждения мягких тканей бедра, как правило, сопровождаются кровотечением. При небольших ранах Б. первая помощь заключается в наложении повязки (рис. 2) и создании покоя. При повреждении вен бедра кровотечение более сильное и для его остановки накладывают давящую повязку, конечность обездвиживают с помощью транспортной шины и придают ей возвышенное положение. При артериальном кровотечении, еще более сильном, для его остановки проводят пальцевое прижатие сосуда выше раны, ориентируясь на межмышечную борозду на передневнутренней поверхности бедра, или прижимают бедренную артерию к кости в треугольном пространстве чуть ниже паховой связки. Для остановки кровотечения во время транспортировки в ближайшее лечебное учреждение используют Жгут кровоостанавливающий.
Различают переломы верхнего, нижнего концов и диафиза бедренной кости. Переломы могут быть закрытыми или открытыми. При переломах головки, шейки и вертелов бедренной кости в области тазобедренного сустава возникает боль, чаще не очень сильная, конечность ротирована кнаружи, в результате чего стопа может своим наружным краем касаться постели или другой плоской поверхности, на которой лежит пострадавший. Чаще такие переломы происходят у людей пожилого и старческого возраста. В тех случаях, когда произошло смещение отломков, имеется укорочение ноги на 2—3см(при вколоченных переломах его может не быть).
При оказании первой помощи не следует пытаться насильственно исправить положение конечности, т.к. это может вызвать смещение отломков и развитие других осложнений. Необходимо обеспечить надежную транспортную иммобилизацию и доставить пострадавшего в стационар. Недопустима его транспортировка в положении сидя на мягком сиденьи, нельзя разрешать опираться на поврежденную ногу, даже если пострадавший может это сделать, например, при вколоченных переломах. Сращение невколоченных переломов идет плохо, нередко в дальнейшем выполняют операцию (остеосинтез, эндопротезирование).
При переломе диафиза бедренной кости в области перелома отмечается боль, припухлость, патологическая подвижность; укорочение пораженной конечности при смещении отломков достигает 4—6сми более. При оказании первой помощи особое значение имеет хорошая транспортная иммобилизация, которая предупреждает вторичное смещение отломков. При недостаточном обездвижении отломков кости может произойти дополнительное повреждение мышц, а также расположенных рядом сосудов и нервов. Шины накладывают: с наружной стороны от стопы до подмышечной впадины и с внутренней — от стопы до промежности. Из подручных средств можно использовать доски соответствующего размера; удобно с этой целью применение с наружной стороны костыля, а с внутренней — трости. Если имеется только костыль или только длинная доска, то можно прибинтовать поврежденное бедро к здоровому, а по наружной поверхности ноги и туловища — костыль или доску. Транспортировку пострадавшего (Транспортировка пострадавших) с переломом бедренной кости лучше осуществлять в сопровождении медицинского работника, т.к. нередко возникает необходимость в проведении противошоковых мероприятий.
При переломах бедренной кости в нижней трети (надмыщелковые) боль и патологическая подвижность отмечаются в нижней трети Б. (над коленным суставом). В этих случаях также необходима надежная иммобилизация и срочная госпитализация в хирургическое отделение (рис. 3).
Открытые переломы бедренной кости (особенно огнестрельные) нередко сопровождаются Шоком, осложняются раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом. Первая помощь включает остановку кровотечения, наложение стерильной повязки на рану и проведение противошоковых мероприятий (прежде всего введение обезболивающих препаратов). Пострадавшего срочно доставляют в хирургическое отделение.
Повязки,применяемые при оказании первой помощи в связи с повреждениями Б. и заболеваниями, чаще всего бинтовые, реже сетчатые или лейкопластырные. Обычно на бедре делают спиральную повязку с перегибами (см. Повязки).
Шинированиедля транспортировки пострадавшего при повреждениях (обширные ушибы, переломы, вывихи и др.) бедра, тазобедренного сустава и коленного сустава обычно проводится с помощью специальной шины Дитерихса, которая обеспечивает не только фиксацию, но и вытяжение поврежденной ноги (рис. 4). Шина состоит из двух деревянных планок. На верхних концах обе планки имеют поперечные перекладины для упора в подмышечной впадине и промежности. Обе половины шины могут раздвигаться, что обеспечивает ее подгонку в соответствии с ростом пострадавшего. К внутренней планке на шарнире прикреплена дощечка с отверстиями для скрепления ее с наружной планкой. Кроме того, имеется деревянная планка, выполняющая роль подошвы, к которой прикреплена палочка-закрутка с двойным шнуром. Как правило, наложение этой шины, требующее специальной подготовки, проводится медицинским работником, но при ее наличии может осуществляться и лицами, которые не имеют специальных медицинских знаний. Последовательность действий следующая: 1) боковые планки подгоняют по размеру поврежденной ноги, закрепляют обе половины так, чтобы наружная планка упиралась в подмышечную впадину, а внутренняя — в промежность (следить за тем, чтобы не сдавливались наружные половые органы), свободные концы планок должны выступать за подошвенную поверхность стопы на 10—15см; 2) на костные выступы (крыло подвздошной кости таза, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедра, лодыжки) и на тыльную поверхность стопы накладывают ватные подушечки для предупреждения пролежней и омертвения; 3) деревянную «подошву» плотно прибинтовывают к обуви или стопе восьмиобразными ходами бинта; 4) накладывают боковые планки и закрепляют их на груди ремнем или тесемками, продев их через специальные отверстия в планках, внизу боковые планки закрепляют поперечной дощечкой; к ноге шину пока еще не прибинтовывают; 5) после укрепления шины к туловищу приступают к вытяжению с помощью укрепленного на деревянной «подошве» шнура и палочки. Шнур предварительно пропускают через отверстие в поперечной дощечке. Вытяжение продолжают до момента, когда поперечные перекладины упрутся в подмышечную впадину и промежность достаточно плотно и не будет восстановлена нормальная длина ноги. В процессе вытяжения не должно появляться онемение, значительно усиливаться боль. Для предупреждения провисания конечности по задней поверхности бедра и голени накладывают фанерную шину. Шины плотно прибинтовывают к ноге круговыми ходами бинта.
При отсутствии стандартных транспортных шин для обездвижения поврежденной конечности используют импровизированные шины или прибинтовывают ее к здоровой ноге.
Рис. 1. Подкожная гематома наружной поверхности бедра.
Рис. 2. Наложение косыночной повязки при ранении бедра.
Иммобилизация нижней конечности проволочной шиной Крамера при переломе костей голени (а) и шиной Дитерихса при переломе бедренной кости (б)">
Рис. 4. Иммобилизация нижней конечности проволочной шиной Крамера при переломе костей голени (а) и шиной Дитерихса при переломе бедренной кости (б).
нога согнута в коленном суставе, под него подложен валик, предотвращающий пережатие сосудисто-нервного пучка)">
Рис. 3. Укладка пострадавшего с переломом бедренной кости: а — неправильная укладка; б — правильная укладка (нога согнута в коленном суставе, под него подложен валик, предотвращающий пережатие сосудисто-нервного пучка).