лекарственные средства, устраняющие физиологические эффекты норадреналина, адреналина и синтетических адреномиметиков вследствие блокады адренорецепторов.
По преимущественному влиянию на определенные типы адренорецепторов (см. Рецепторы) А. с. подразделяют на α-, β- и α+β-адреноблокаторы, среди которых выделяют избирательно или неизбирательно взаимодействующие с отдельными подтипами рецепторов (α1-, α1+α2-, β1-, β1+β2-адреноблокаторы).
α-Адреноблокаторыиз группы дигидрированных алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, дигигидроэрготоксин), близкий к ним по химическому строению ницерголин и синтетические пророксан, тропафен и фентоламин являются неизбирательными α1+α2-адреноблокаторами. Алкалоиды спорыньи взаимодействуют, помимо адренорецепторов, также с гистаминовыми, серотониновыми, дофаминовыми рецепторами (периферическими и в ц.н.с.), прямо стимулируют гладкие мышцы сосудов и матки, поэтому их суммарный эффект более многообразен и, в зависимости от дозы, может как содержать, так и скрывать признаки α-адреноблокирующего действия.
К избирательным α1-адреноблокаторам относятся доксазозин и празозин, преобладающим эффектом которых является периферическая вазодилатация со снижением АД. Дополнительно отмечены торможение агрегации тромбоцитов, снижение в крови уровня триглицеридов и общего холестерина при относительном возрастании фракции липопротеинов высокой плотности (антиатерогенное действие). Соответственно основными показаниями к их применению являются артериальная гипертензия и периферический ангиоспазм (в т.ч. при облитерирующем поражении артерий), в то время как α1+ α2-адреноблокаторы, обладающие более широким спектром фармакологических свойств (различных для отдельных препаратов), имеют и более широкое применение (гипоталамические вегетативные кризы, мигрень, кохлеовестибулярные расстройства, хромаффинома и т.д.).
Противопоказаны α-адреноблокаторы при тяжелых органических поражениях сердца, артериальной гипертензии, ортостатических расстройствах кровообращения. Алкалоиды спорыньи противопоказаны также лицам пожилого возраста, при стенокардии, нарушениях функций печени и почек, беременности, кормлении грудью.
Дигидроэрготамин(дитамин) — таблетки по 2,5мг; капсулы по 2,5 и 5мг; 0,2% растворр для приема внутрь (каплями); 0,1% раствор для внутримышечных инъекций в ампулах по 1мл. Применяют главным образом при мигрени для купирования приступов (1мл0,1% раствора внутримышечно) и их профилактики: по 1 таблетке (капсуле) или по 10—20 капель 0,2% раствора (в1/2стакана воды) утром и вечером. Побочные действия — тошнота, слабость, сонливость — требуют уменьшения дозы; при появлении парестезий препарат необходимо отменить.
Дигидроэрготоксин(редергин) — таблетки по 1,5 и 4,5мг; 0,1—0,3% растворы для приема внутрь (каплями); 0,3% раствор в ампулах по 1млдля подкожного, внутримышечного или внутрисосудистого введения. Стимулирует тканевое дыхание и метаболизм в нейронах ц.н.с.; снижает симпатическую стимуляцию сосудов, действуя на вазомоторные центры, что усиливает периферический адренолитический эффект. Применяется при растройствах мозгового кровообращения, сенильной церебрастении, мигрени, вазомоторном кохлеовестибулярном синдроме, васкулярной ретинопатии, периферических ангиоспазмах, в т.ч. при облитерирующем эндартериите (внутриартериальное введение). Внутрь назначают по 0,75мг2—3 раза в день, повышая при необходимости дозу до 1,5—3мг3 раза в день в течение 20—30 дней. Побочные действия те же, что у дигидроэрготамина.
Доксазозин(кардюра) — таблетки по 1, 2, 4 и 8мг. Применяют при артериальной гипертензии в начальной дозе 1мг/сут(перед сном) под контролем динамики АД в ортостатике. При необходимости каждые 2 нед. суточную дозу увеличивают вдвое (распределяя ее на 2—4 приема) с соблюдением мер предупреждения ортостатического коллапса. В среднем суточная доза составляет 2—4мг, максимальная 16мг. Возможные побочные действия: расстройства сна, головная боль, слабость, ортостатические головокружения, отеки нижних конечностей.
Ницерголин(сермион) — таблетки по 5, 10 и 30мг; сухое вещество по 4мгв ампулах с прилагаемым растворителем (для инъекций). Синтетический аналог алкалоидов спорыньи, содержащий также бромзамещенный остаток никотиновой кислоты. Повышает церебральный кровоток, расширяет периферические сосуды. Применяется главным образом при хронических и острых расстройствах мозгового кровообращения, включая гипертонические церебральные кризы. Реже используется при мигрени, болезни Рейно, облитерирующих поражениях артерий конечностей. Внутрь назначают по 5-10мг3 раза в сут. (между приемами пищи); внутримышечно — по 2—4мг2 раза в сут.; внутривенно капельно вводят по 4-8мг, а внутриартериально (медленно) по 4мгсоответственно в 100 и 10млизотонического раствора натрия хлорида. Побочные действия такие же, как у дигидроэрготамина, возможно также ощущение жара в лице (чаще при парентеральном введении).
Празозин(минипресс) — таблетки по 1, 2 и 5мг. Применяют и дозируют так же, как доксазозин, но начальная доза составляет 0,5мг/сут.
Пророксан(пирроксан) — таблетки по 15мг; 1% раствор в ампулах по 1мл. В связи с выраженным центральным α-адренолитическим действием показан при симпатоадреналовых гипоталамических кризах с артериальной гипертензией; применяют также при бессоннице, зудящих дерматозах, морфинной и алкагольной абстиненции, синдроме Меньера, для профилактики морской и воздушной болезни. Для купирования абстинентного сидрома и гипоталамического криза вводят 2—3мл1% раствора подкожно или внутримышечно; для профилактики кризов назначают внутрь по 15—30мг2—3 раза в день. Высшая суточная доза для взрослых внутрь 180мг, парентерально 90мг.
Тропафен— ампулы, содержащие по 20мглиофилизированного препарата, который перед использованием растворяют в 2мл(1% раствор) стерильной воды для инъекций. Используется при заболеваниях периферических сосудов (эндартериит, акротрофоневрозы), но наиболее эффективен как антигипертензивное средство при адреналовых кризах, в частности при феохромоцитоме. Для купирования такого криза внутривенно медленно вводят 0,5—2мл1% раствора в 5—20млизотонического раствора натрия хлорида: в первые же минуты резко падает АД и появляется рефлекторная тахикардия (иногда отмечается внезапная брадикардия). Т.к. при гипертонической болезни гипотензивный эффект выражен намного слабее, препарат используют для дифференциальной диагностики этой болезни с феохромоцитомой, измеряя АД до и после внутривенного введения 1мл1% раствора тропафена (тропафеновая проба). Для лечения гипертензии при феохромоцитоме препарат вводят внутримышечно (более продолжительное действие).
Фентоламин(регитин) — таблетки по 5мг; 1% раствор в ампулах по 1 и 5мл. Выраженно снижает пред- и постнагрузку на сердце; стимулирует секрецию инсулина. Применяется внутрь (по 25—50мг3 раза в день) при заболеваниях периферических сосудов и внутривенно капельно (5—60мгв в 5% растворе глюкозы со скорость 0,1—2мг/минпод контролем АД) при гипертензивных адреналовых кризах. Как и тропафен используется для дифференциальной диагностики гипертонической болезни с гипертензией, вызванной гиперкатехоламинемией.
Неизбирательные β1+β2-адреноблокаторыразличаются по химическому строению и фармакокинетике. Липофильные окспренолол, пиндолол, пропранолол, тимолол, а также альпренолол хорошо адсорбируются в желудочно-кишечном тракте (на 80—95%), подвергаются пресистемному метаболизму в печени, активно связываются с белками плазмы и относятся к коротко- или среднедействующим с Т1/2от 1 до 6ч; гидрофильные длительно действующие соталол (Т1/27—15ч) и надолол (Т1/214—24ч), практически не метаболизируются, выводятся преимущественно почками.
Блокируя оба типа β-адренорецепторов, препараты этой группы оказывают антиадренергическое влияние как на деятельность сердца, так и на обмен веществ (снижение липолиза, гликолиза), тонус мышечных артерий и бронхов (вплоть до провокации бронхоспазма), продукцию внутриглазной влаги (антиглаукомный эффект). Существенному росту периферического сопротивления кровотоку (из-за блокады β2-адренорецепторов сосудов) препятствуют одновременное снижение активности ренина и ослабление симпатических влияний на гемодинамику вследствие центрального β-адренолитического действия (для препаратов, проходящих ГЭБ). В результате у больных с артериальной гипертензией АД снижается.
Действие β-адреноблокаторов на сердце состоит в снижении синусового автоматизма и сердечного выброса с уменьшением работы миокарда и его потребности в кислороде, что создает показания к их применению при стенокардии. Кроме того, они замедляют внутрисердечную проводимость и, в большинстве своем (кроме сатолола и тимолола), обладают хининоподобными мембраностабилизирующими свойствами, оказывая выраженный антиаритмический эффект. Альпренолол, окспренолол и пиндолол проявляют частичный агонизм к β-адренорецепторам («внутренний» адреномиметический эффект), поэтому их угнетающее влияние на автоматизм, проводимость и сократимость сердца менее выражено, что смягчает противопоказания к их применению у больных с тенденцией к брадикардии, при низких степенях сердечной недостаточности и нарушений проводимости. Практически все неизбирательные β-адреноблокаторы в терапевтических дозах уменьшают почечный кровоток (на 10—20%), лишь надолол его повышает.
Основные показания к применению β-адреноблокаторов: стенокардия (кроме стенокардии Принцметала), артериальная гипертензия и гиперкинетический тип гемодинамики у больных с атеросклерозом аорты и вегетативной дисфункцией разного генеза, экстрасистолия, тахиаритмии (преимущественно наджелудочковые), гипертиреоз (симптоматическая терапия, предваряющая специальное лечение), глаукома.
Основные противопоказания: бронхиальная астма и бронхиальная обструкция иной природы, слабость синусового узла, синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада, брадикардия (менее 55уд/мин), острая и хроническая сердечная недостаточность, периферические ангиоспазмы, вазомоторный ринит, феохромоцитома, метаболический ацидоз, беременность, кормление грудью. С осторожностью препараты этой группы следует назначать больным сахарном диабетом, имеющим заболевания печени и почек, на фоне применения блокаторов кальциевых каналов. Перед операцией под общей анестезией β-адреноблокаторы отменяют. Во всех случаях их отмена производится постепенно под контролем врача.
Альпренолол(аптин) — таблетки по 50мг. Назначают внутрь с интервалом 4—8чв суточной дозе 200—400мгпри стенокардии, 200—800мгпри артериальной гипертензии.
Надолол(коргард) — таблетки по 40 и 80мг. Назначают внутрь 1 раз в день в начальной дозе при стенокардии и тахиаритмиях 40мг, при артериальной гипертензии 80мг; при необходимости суточную дозу повышают до 160—240мг.
Окспренолол(тразикор) — таблетки по 20 и 80мг. Терапевтическая доза обычно составляет 160—320, редко 480мг/сутв два приема (утром и вечером).
Пиндолол(вискен) — таблетки по 5, 10 и 15мг; 0,02% раствор в ампулах по 2мл(0,4мг). При артериальной гипертензии назначают внутрь в суточной дозе 5—15мг(1 прием утром), реже 20мг(в два приема); для профилактики приступов стенокардии и тахиаритмий — от 10 до 30мг/сут. При купировании пароксизма тахиаритмии внутривенно медленно вводят 0,4мг, затем по 0,2мгкаждые 20 мин под контролем АД и ЭКГ до эффекта или достижения общей дозы 1,2мг.
Пропранолол(анаприлин, индерал, обзидан и др.) — таблетки по 10, 20, 40, 80 и 120мг; капсулы ретард по 160мг; 0,1% раствор в ампулах по 1мл(1мг). Начинают лечение с приема внутрь 20—40мг2 раза в сут. Суточная терапевтическая доза внутрь при артериальной гипертензии находится в пределах 160—640мг(в 2—3 приема), при стенокардии и аритмиях — 120—240мг. Для купирования пароксизма тахиаритмии или тиреотоксического криза вводят внутривенно медленно 1мги через 2минеще 1мгпод контролем ЭКГ и АД; при необходимости вливания повторяют до достижения эффекта или общей дозы 10мг. При глаукоме закапывают в глаз 0,1% раствор (по 1 капле 2 раза в день).
Соталол(соталекс, дароб) — таблетки по 80 и 160мг. Обладает выраженным антиаритмическим действием, удлиняя потенциал действия и абсолютный рефрактерный период (без замедления проведения импульса) во всех участках проводящей системы сердца. Начинают лечение с приема внутрь 40мг2—3 раза в день; при необходимости суточную дозу повышают до 320—480мг. Больным с почечной недостаточностью препарат не назначают или уменьшают дозу в 2—4 раза.
Тимолол(арутимол, тимопресс, тимоптик и др.) — глазные капли (0,1%, 0,25% и 0,5% растворы). Больным глаукомой назначают по 1 капле 0,1—0,25% раствора в больной глаз 1—2 раза в сут; при недостаточном эффекте используют 0,5% раствор. Из-за резорбтивного действия учитывают все общие противопоказания к β-адреноблокаторам; дополнительное противопоказание — дистрофия роговицы.
Избирательные (кардиоселективные) β1-адреноблокаторы(атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, талинолол и др.) применяются по тем же показаниям и имеют те же противопоказания, что и неизбирательные β-адреноблокаторы, но, в отличие от последних, могут быть испробованы в случаях, когда противопоказана блокада β2-адренорецепторов (бронхиальная обструкция, болезнь Рейно и др.). При этом учитывают, что кардиоселективность присуща лишь малым дозам этих препаратов, заметно ослабевает при средних терапевтических и исчезает при использовании в высоких дозах. Ацебутолол и талинолол являются частичными агонистами β-адренорецепторов (как альпренолол, окспренолол, пиндолол), поэтому их угнетающее влияние на автоматизм, проводимость и сократимость сердца менее выражено.
Атенолол(атенил, атенобене, бетакард, велорин, тенормин и др.) — таблетки по 25, 50 и 100мг. Назначают внутрь по 25—50мг1 раз в сут. (перед едой). затем постепенно суточную дозу повышают при стенокардии и нарушениях ритма сердца до 100—150мг, при артериальной гипертензии до 150—200мг(в 2 приема); максимальная суточная доза 200мг. Больным с почечной недостаточностью препарат не назначают или рекомендуют по 100мгс интервалом 1—3 дня.
Ацебутолол(сектраль) — таблетки по 200 и 400мг; 0,5% раствор в ампулах по 1мл(5мг). суточная доза внутрь составляет в среднем 400мг(в 2 приема), максимальная 1200мг.
Бетаксолол(локрен) — таблетки по 20мг. При артериальной гипертензии назначают 1 раз в сут (10—20мг), подбирая оптимальную дозу по динамике АД и частоты пульса.
Бисопролол(конкор) — таблетки по 5 и 10мг. Назначают внутрь 1 раз в сут. (утром) в дозе 2,5—5мг, редко 10мг.
Метопролол(беталок, вазокардин, корвитол, метолол, спесикор и др.) — таблетки по 50 и 100мг; таблетки дурулес и ретард по 200мг; 0,1% раствор для инъекций в ампулах по 5мл. Назначают внутрь по 100мг/сут. (в 1—2 приема), затем по необходимости повышают дозу до 200—400мг/сут. Таблетки дурулес и ретард принимают 1 раз в сут. утром. Максимальная суточная доза внутрь 400мг. Для купирования пароксизма тахиаритмии внутривенно вводят 2—5мгпрепарата со скоростью 1мг/мин; вливание можно повторить через 5 мин (максимальная общая доза 20мг/сут.). Через 15минпосле купирования пароксизма дают в таблетках внутрь и назначают далее по 50мг4 раза в сут.
Талинолол(корданум) — драже по 50 и 100мг; 0,2% раствор в ампулах по 5мл(2мгв 1мл). При артериальной гипертензии, стенокардии, вегетативной дисфункции назначают внутрь по 50—100мг/сут., повышая по необходимости дозу до 200—300мг/сут. Для купирования пароксизма тахиаритмии внутривенно медленно (4мг/мин) вводят 10мгталинолола. вливание можно повторить через 10мин(максимальная общая доза внутривенно 60мг/сут).
α+β-адреноблокаторыпредставлены группой препаратов (алтиоприл, карведил, лабеталол, целипролол и др.), из которых в клинической практике используется в основном лабеталол, блокирующий α1-, β1- и β2-адренорецепторы. В его действии преобладает гипотензивный эффект без существенных изменений основных функций сердца, но в высоких дозах эффекты β-адреноблокады проявляются в полной мере. Поэтому к применению лабеталола относятся все противопоказания, указанные выше как для α-, так и для β-адреноблокаторов.
Лабеталол(абетол, трандат и др.) — таблетки по 100 и 200мг; 0,5% и 1% растворы в ампулах соответственно по 20 и 5мл. При артериальной гипертензии назначают внутрь (после еды) по 100мг3 раза в день, затем по необходимости повышают дозу еженедельно: всего до 2000—2400мг/сут. (при феохромоцитоме — до 6000мг/сут.). Для купирования гипертензивных кризов лабеталол вводят внутривенно болюсом (50—125мг) либо капельно (до 200мг/сут) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.